Лечебное питание при сахарном диабете

В 2002 г. эксперты Американской диабетологической ассоциации осуществили технический обзор результатов различных рандомизированных и контролируемых исследований за прошедшие 8 лет. Эти исследования позволили сформулировать принципы и рекомендации по ведению и профилактике сахарного дмабета.

Целями рекомендаций являлось улучшение качества лечения и жизни больных сахарным диабетом – жизнь с диабетом, а не для диабета.

Лечение сахарного диабета любого типа комплексное и включает диету, дозированную физическую нагрузку, обучение больных самоконтролю диабета, медикаментозную терапию, профилактику и лечение поздних осложнений.

При лечении всех видов диабета необходимо стремиться к нормальным показателям дневных колебаний сахара крови. Основными показателями, свидетельствующими о состоянии компенсации при сахарном диабете, являются нормальные величины глюкозы крови натощак и в течение суток, а также отсутствие глюкозы в моче.

Лечебное питание – неотъемлемый компонент лечения диабета и обязательная часть самоподготовки больных. Главным принципом диетического питания при сахарном диабете является направленность на нормализацию метаболических нарушений.

Рекомендации по питанию должны базироваться не только на научных подходах, но и учитывать изменяющийся образ жизни, активность жизненных позиций, физическую активность, культурные и этнические предпочтения пациентов. Необходимо постоянно контролировать уровень гликемии, липидов, АД, так как при их повышении возрастает риск возникновения различных осложнений сахарного диабета.

• Роль диетотерапии в лечении сахарного диабетаВ прошлом (до применения инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов) диета была практически единственным средством лечения сахарного диабета.

  С опытом применения в лечении больных сахарным диабетом инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов отношение к диетотерапии постепенно изменилось. В некоторых странах эндокринологи стали практиковать так называемую свободную диету (питание без каких-либо ограничений), основанную на контроле состояния больного инсулином или препаратами, повышающими содержание инсулина в плазме крови. При этом неправильный подбор дозы инсулина приводил к повышению уровня гликемии, массы тела, увеличению доз инсулина в связи с развитием резистентности к нему, прогрессированию осложнений сахарного диабета.

  В настоящее время во всем мире диетотерапии больных сахарным диабетом вновь уделяется большое внимание.

• Цели диетотерапии при сахарном диабетеСогласно рекомендациям Американской диабетологической ассоциации 2002 г. основными целями диетотерапии СД являются следующие:
  1. Достижение и поддержание метаболических процессов на оптимальном уровне.
     1. Достижение нормальных колебаний уровня глюкозы крови или приближение его как можно ближе к нормальным показателям для предотвращения или уменьшения возможных рисков осложнений.
     2. Нормализация липидного обмена для уменьшения риска макрососудистых осложнений.
  2. Поддержание нормальных показателей АД для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений.
  3. Предотвращение и лечение осложнений диабета; модификация приема пищи и образа жизни для профилактики и лечении ожирения, дислипидемии, сердечно-сосудистых болезней, в том числе, артериальной гипертензии и нефропатии.
  4. Использование “здоровых” продуктов питания и физической активности для улучшения течения диабета.
  5. Потребление пищи должно учитывать личностные и культурные особенности, образ жизни, пожелания больного и готовность к изменениям.
  6. Больным молодого возраста с СД типа I необходимо обеспечить адекватное по энергетической ценности потребление продуктов, чтобы гарантировать нормальный рост и развитие; соблюдать режимы введения инсулина с приемом пищи и физической активностью.
  7. Больным молодого возраста с СД типа II надо способствовать изменениям в пищевом поведении и физической активности для снижения инсулинорезистентности.
  8. Беременных или кормящих женщин обеспечивать необходимыми питательными веществами с адекватной энергетической потребностью для нормальных репродуктивных функций.
  9. Для пожилых людей предусмотреть пищевые и психосоциальные потребности соответственно возраста.
  10. Для лиц, получающих лечение инсулином или средствами, усиливающими секрецию инсулина, организовать обучение самостоятельному лечению гипогликемии, острых заболеваний, нарушений гликемии, связанных с физическими нагрузками.
  11. Для снижения риска развития диабета у предрасположенных к нему лиц поощрять физическую активность, снижение массы тела, если она увеличена, или, по крайней мере, предотвращать ее увеличение.

• Принципы диетотерапии при сахарном диабете
  • Основной принцип диеты – это максимальное приближение ее к физиологическим нормам питания здорового человека соответствующего пола, возраста, роста, телосложения, профессии и физической активности, психосоциальных и культуральных пожеланий самого больного.
  • Диетотерапия больных сахарным диабетом должна осуществляться с учетом тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний.

• Правила потребления углеводов при сахарном диабетеОсновное внимание в рационе больных сахарным диабетом следует уделять углеводной части рациона. Углеводы являются основным поставщиком энергии. В рациональном питании за счет них покрывается 54–56% суточной энергетической ценности рациона, при сахарном диабете – от 40 до 60%.

  Существуют углеводы сложные (олиго- и полисахариды) и простые (моно- и дисахариды). Сложные углеводы делят на перевариваемые в желудочно-кишечном тракте (крахмал, гликоген) и неперевариваемые (целлюлоза, гемицеллюлоза, пектиновые вещества). См. Общие принципы питания и основные компоненты пищи.

  Исторически важнейшим принципом лечебного питания больных сахарным диабетом являлось исключение из рациона продуктов и блюд, богатых легкоусвояемыми углеводами: сахара, меда, варенья, шоколада, тортов, печенья, мармелада, а также манной и рисовой крупы.

  При этом необходимо помнить, что эти продукты можно использовать для купирования внезапной гипогликемии, а также при лечении кетоацидоза.

  Жесткое ограничение сладостей в питании некоторыми больными психологически переносится плохо. Поэтому допустима методика “поощрения”, когда пациент изредка позволяет себе съесть обычно запрещаемый продукт (например, пирожное, конфету). Этот прием позволяет больному чувствовать себя полноценным человеком и ему легче соблюдать диету.

  Рацион больных содержит в основном сложные углеводы: хлеб, крупы, овощи, фрукты, ягоды. В продуктах растительного происхождения (особенно во фруктах и ягодах) преобладают щелочные валентности, что очень важно для борьбы с ацидозом.

  • Классификация растительных продуктов (по содержанию углеводов)По содержанию углеводов овощи, фрукты и ягоды делят на три группы.
    1. Плоды, в 100 г которых содержится менее 5 г углеводов: огурцы, помидоры, капуста белокочанная и цветная, кабачки, баклажаны, салат, щавель, шпинат, ревень, редис, редька, грибы, тыква, укроп, клюква, лимоны, облепиха, яблоки и сливы кислых сортов. Эти продукты можно употреблять до 600–800 г в день.
    2. Овощи, фрукты и ягоды, в 100 г которых содержаится от 5 до 10 г углеводов: морковь, свекла, лук, брюква, сельдерей, перец сладкий, бобы, мандарины, апельсины, грейпфрут, абрикосы, алыча, арбуз, дыня, кизил, груша, персики, брусника, земляника, малина, смородина, крыжовник, черника, айва, сладкие сорта яблок и слив. Их рекомендуют употреблять до 200 г в день.
    3. Овощи, фрукты и ягоды, в 100 г которых содержаится более 10 г углеводов: картофель, зеленый горошек, сладкий картофель (батат), ананасы, бананы, гранаты, вишня, инжир, финики, хурма, черешня, рябина черноплодная, виноград, сухофрукты (изюм, инжир, чернослив, курага). Использование этих продуктов не рекомендуют из-за быстрого повышения уровня глюкозы в крови при их всасывании. Картофель разрешают в количестве 200–300 г в день с точным учетом общего количества углеводов.
  • Гликемический индексГликемический индекс – это показатель, отражающий способность пищи повышать уровень сахара в крови.

    Продукты с высоким гликемическим индексом обеспечивают быстрое повышение уровня сахара в крови. Они легко перевариваются и усваиваются организмом. Чем выше гликемический индекс того или иного продукта, тем выше при его поступлении в организм поднимется уровень сахара в крови, что, в свою очередь, повлечет за собой выработку организмом мощной порции инсулина. Продукты с низким гликемическим индексом медленнее поднимают уровень сахара в крови, потому, что углеводы, содержащиеся в этих продуктах, не сразу усваиваются.

    Определение гликемического индекса продукта зависит от многих факторов: вида углеводов, которые содержит продукт питания, количества содержащейся в нем клетчатки, как долго продукт подвергался тепловой подготовке, от присутствию в продукте белка и жира.

    Гликемический индекс – понятие относительное. За основу при его составлении изначально была взята глюкоза, ее гликемический индекс был приравнен к 100, а индексы всех остальных продуктов составляют определенное количество процентов относительно гликемического индекса глюкозы. В ряде случаев за точку отсчета гликемического индекса берется не глюкоза, а белый хлеб. Относительно величин гликемического индекса глюкозы или белого хлеба и расчитываются гликемические индексы всех остальных продуктов.

    • Чем больше в пище, включающей различные продукты, содержится клетчатки, тем ниже будет суммарный гликемический индекс.
    • Сырые овощи и фрукты имеют менее высокий гликемический индекс, чем подвергшиеся тепловой обработке.
    • Сочетание белков с углеводами снижает общий гликемический индекс.
    • Чем больше размельчен продукт, тем выше его гликемический индекс.
    • Чем дольше пища пережевывается, тем медленнее усваиваются углеводы (тем ниже посталиментарная гликемия).
    • Усредненные значение гликемического индекса (ГИ) некоторых пищевых продуктов
  • Взаимозаменяемость продуктов по углеводамУ больных диабетом, находящихся на жесткой диете, содержание углеводов в суточном рационе должно быть постоянным. Для того, чтобы разнообразить меню, необходимо знать правила взаимозаменяемости продуктов по углеводам.

    С этой целью введено понятие “хлебная единица” (ХЕ).

    • Что такое хлебная единица1 ХЕ – это такое количество продукта, которое содержит 12 г углеводов (соответствует примерно 50 ккал). На переработку 1 ХЕ требуется примерно 2 ЕД инсулина. За один прием пищи не следует съедать больше 6–8 ХЕ.

      Первоначально хлебная единица была введена именно для больных сахарным диабетом, получающих инсулин. Для них в высшей степени важно соблюдать ежедневную суточную норму углеводов, соответствующую вводимому инсулину. Так, если вы ошибетесь в подборе продуктов и съедите больше углеводов, чем это рассчитано в соответствии с назначенной дозой инсулина, уровень сахара в крови повысится. И наоборот, если вы регулярно получаете углеводов меньше чем нужно, у вас может развиться гипогликемия.

      Благодаря введению понятия хлебной единицы больные сахарным диабетом получили возможность правильно составлять меню, грамотно заменяя одни углеводосодержащие продукты другими.

      Суточная потребность человека в углеводах составляет примерно 18-25 хлебных единиц. Их целесообразно распределить на шесть приемов пищи. В завтрак, обед и ужин рекомендуется принимать по 3-5 хлебных единиц углеводов, во второй завтрак и полдник – по 1 хлебной единице. Большая часть углеводосодержащих продуктов должна приходиться на первую половину дня.

      Пользуясь таблицами химического состава пищевых продуктов, можно подсчитать хлебные единицы для любого продукта. Таким образом, можно разнообразить углеводную часть рациона, но при этом общее количество углеводов останется постоянным. Например, вместо куска ржаного хлеба массой 50 г (2 ХЕ) можно съесть 300 г черники (2 ХЕ) или выпить 0,5 л молока (2 ХЕ), или съесть 150 г отварного картофеля (2 ХЕ).

    • Взаимозаменяемые продукты
    • Список продуктов питания, соответствующих 1 хлебной единице (1 ХЕ)
  • Роль пищевых волокон в питании больных сахарным дмабетомУченым давно известна способность продуктов растительного происхождения снижать сахар крови за счет наличия в них пищевых волокон и гипогликемических веществ, многие из которых являются дериватами гуанидина.

    Сахароснижающее действие оказывают капуста белокочанная и брюссельская, грейпфруты, лимоны, апельсины, лук, чеснок, грибы, шпинат, сельдерей, овес, черника, земляника. В последнее время внимание ученых привлек топинамбур (земляная груша), содержащий инсулин и обладающий сахароснижающим действием. Благодаря наличию калия, железа, кремния и цинка топинамбур оказывает положительное действие на электролитный обмен при сахарном диабете.

    В последние годы большое значение в диетотерапии сахарного диабета придается неперевариваемым полисахаридам (целлюлозе, гемицеллюлозе, пектину). Пищевые волокна стимулируют перистальтику кишечника, уменьшают всасывание холестерина и жирных кислот, адсорбируют в кишечнике токсические продукты, а также часть белков, жиров и углеводов. Позитивный эффект пищевых волокон, согласно последним данным, проявляется при поступлении его в больших количествах (более 40-50 г в день, вместо 25–30 г). Подробнее: Роль пищевых волокон в питании .

  • Сахарозаменители и подсластителиНеобходимость исключить или резко ограничить употребление сахара в питании создает у больных сахарным диабетом состояние дискомфорта. Особенно трудно переносят исключение сладостей дети и подростки, поэтому широкое применение нашли заменители сахара, получаемые из растений или созданные химическим способом.

    В качестве заменителей сахара больные могут использовать сорбит, ксилит, фруктозу, сахарин, аспартам, цикломат натрия и экстракт стевии.

    • Общие правила использования сахарозаменителей
      • Необходимо установить индивидуальную непереносимость ксилита и сорбита с учетом их послабляющего действия.
      • Принимать сахарозаменители только на фоне компенсации или субкомпенсации заболевания.
      • Необходимо учитывать энергетическую ценность сахарозаменителей.
      • Суточная доза ксилита, сорбита или фруктозы не должна превышать 25–30 г, а у лиц пожилого возраста – 15–20 г (с учетом кондитерских изделий, джемов и др.).
      • При развитии побочных эффектов (тошнота, метеоризм, изжога, “металлический” вкус во рту) препарат должен быть отменен.
  • Сорбит
  • Ксилит
  • Фруктоза
  • Аспартам
  • Сахарин
  • Цикламат натрия
  • Экстракт стевии

• Правила потребления жиров при сахарном диабетеВ рационе больных сахарным диабетом должно быть уменьшено потребление жиров и холестерина. При сахарном диабете нежелательно употреблять насыщенные животные жиры (свинину, баранину, гусей, уток) и продукты, богатые холестерином (мозги, печень, сердце, яичные желтки и др.). Риск развития осложнений сахарного диабета увеличивается при уровне ХС ЛПНП свыше 115 мг/дл (3,0 ммоль/л).

  Жиры обладают самой высокой энергетической ценностью (1 г – 9 ккал) и являются носителем жирорастворимых витаминов A, D, Е, К. Кроме того, они вызывают чувство насыщения. У больных сахарным диабетом 24–30% энергетической ценности рациона должно покрываться за счет жиров (что несколько ниже, чем рекомендуется обычно в рациональном питании).

  При составлении рациона предпочтение следует отдавать легкоусвояемым жирам: сливочному и растительному маслу. Однако их количество в свободном виде должно составлять 30–50 г, так как с продуктами питания человек получает так называемые скрытые жиры.

  Большое значение придается правильному соотношению в рационе жиров животного и растительного происхождения. Желательно соотношение 2/3 животных жиров и 1/3 растительных масел. При наличии атеросклероза, ожирения, запоров, холестатического синдрома и у пожилых лиц жиры растительного происхождения должны составлять 1/2 от общего количества жиров.

  Необходимо достаточное потребление полиненасыщенных жирных кислот (линолевой, линоленовой, арахидоновой), которые являются незаменимыми факторами питания. Они вещества снижают уровень холестерина в крови и участвуют в синтезе простагландинов.

  Необходимо минимизировать потребление маргаринов.

• Правила потребления белков при сахарном диабетеКоличество белков в диете больных сахарным диабетом должно быть немного выше физиологической нормы, чтобы в условиях уменьшения квоты жиров и углеводов обеспечить достаточную энергетическую ценность рациона. Рекомендуемая энергетическая ценность рациона за счет белков составляет 16–20% (в рациональном питании – 10–15%), если почечная функция у больного нормальна. Белки животного происхождения должны составлять 55% от общего количества белков.

  Некоторые категории больных нуждаются в усиленном белковом питании: дети, подростки, беременные женщины и кормящие матери, истощенные, лихорадящие, теряющие много белков в связи с некоторыми осложнениями сахарного диабета (нефротический синдром при нефроангиопатии, синдром мальабсорбции при диабетической энтеропатии). В этих случаях в рацион белок вводится из расчета 1,5–2 г/кг массы тела больного.

  Количество белков ограничивают при почечной и печеночной недостаточности, а также при кетоацидозе, так как из некоторых аминокислот в организме могут синтезироваться кетоновые тела. Кетогенными аминокислотами являются лейцин, изолейцин и валин.

  Следует учитывать, что из части аминокислот в процессе глюконеогенеза в организме больного может образовываться глюкоза.

• Правила потребления витаминов и минеральных веществ при сахарном диабетеДиета больных сахарным диабетом должна содержать достаточное количество водо- и жирорастворимых витаминов.

  Особое значение имеет витамин В₁ (тиамин), который активно участвует в углеводном обмене и синтезе медиатора нервных импульсов ацетилхолина. Витамин В₁ в наибольшем количестве содержится в дрожжах, хлебе из муки грубого помола, отрубях, фасоли.

  Необходимо, чтобы с пищей поступало достаточное количество макро- и микроэлементов, среди которых важны цинк, медь и марганец, так как они опосредованно понижают сахар крови. Цинк входит в состав инсулина, повышает иммунобиологическую реактивность организма и обладает липотропным действием. Цинком богаты дрожжи, яйца, злаковые, бобовые, грибы, сыр голландский. Марганец усиливает гипогликемическое действие инсулина, стимулирует окислительные процессы в организме, повышает его реактивность, оказывает липотропное и гипохолестеринемическое действие. Марганец содержится в крупах, злаковых, малине, черной смородине. Медь также усиливает окислительные процессы в организме и повышает его реактивность, улучшает антитоксическую функцию печени, участвует в синтезе гемоглобина, ингибирует инсулиназу, разрушающую инсулин. Пищевые источники меди – это орехи, грибы, бобы сои, кофе, печень, гречневая, овсяная и перловая крупы.

  Содержание поваренной соли в рационе больных диабетом по данным ВОЗ составляет всего 6 г/сут. Однако в отечественных диетах разрешается потребление поваренной соли до 10-12 г/сутки.